インフルエンザワクチン 予診票ダウンロードについて
接種をスムーズに受けていただくため、予診票の事前のご記入をお願いしております。
※広島市在住の65歳以上の方は、専用の青い予診票がございます。事前に取りに来ていただくか、接種当日にご記入お願いします。
予診票をダウンロードされる方へ
予診票をダウンロードする前に、「インフルエンザワクチンの注意事項」（予診票の裏面に記載してある内容と一緒です）を必ずお読みになり、同意された場合は予診票のダウンロードボタンへお進みください。
ダウンロードした予診票をA4用紙に印刷し、ご記入いただいたものをご持参ください。